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本文以“體醫(yī)融合”為理論框架，通過對各類型醫(yī)療機構(gòu)關(guān)于康復(fù)運動空間在建筑中的規(guī)劃和設(shè)置進行討論和分析，并同時借鑒他山之石—美國健康維護醫(yī)療中心的成功經(jīng)驗，提出相關(guān)得建議與展望，更好地推動健康中國。 2012年我國首次引進了美國運動醫(yī)學(xué)會提出的“運動是良醫(yī)”的理念，在中國提出了“體醫(yī)融合”的概念[1]。2016年國家體育總局頒布的《體育產(chǎn)業(yè)發(fā)展“十三五”規(guī)劃》指出，要促進體醫(yī)融合快速發(fā)展，積極推廣可以覆蓋全生命周期的運動健康服務(wù)項目[2]。2016年國務(wù)院頒布的《健康中國2030規(guī)劃綱要》明確指出加強體醫(yī)融合是促進全民健康的重要手段，充分發(fā)揮全民科學(xué)健身在健康促進方面、疾病預(yù)防、控制、康復(fù)等方面的積極作用。在體醫(yī)融合的背景下，2016年3月江蘇省首家體育醫(yī)院綜合門診部落戶常州奧體中心，該門診部設(shè)有內(nèi)科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科、運動醫(yī)學(xué)科、醫(yī)技科等多個科室，開啟體育場館供給醫(yī)療健康服務(wù)的新模式[3]，從“體”融“醫(yī)”方向開拓了新思路，見圖2。“預(yù)防、臨床治療、康復(fù)”是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)三位一體的重要組成部分，而體育與健康在疾病、損傷預(yù)防（醫(yī)療服務(wù)欠缺的部分）以及病患康復(fù)等領(lǐng)域結(jié)合性較強，并已經(jīng)形成了兩個產(chǎn)業(yè)價值鏈的連接[4]，如圖1。 我國公立醫(yī)療機構(gòu)普遍重臨床、輕預(yù)防與康復(fù)，通過科學(xué)運動治療達到疾病預(yù)防與康復(fù)目的理念、機制仍欠缺，反應(yīng)在醫(yī)療建筑空間里就是各類運動空間的缺少與緊張，反應(yīng)在城市區(qū)域空間里就是優(yōu)質(zhì)的、專業(yè)的康復(fù)醫(yī)療資源總量不足、區(qū)域不平衡，“醫(yī)”融“體”方向困難重重。本文立足醫(yī)療機構(gòu)通過探究各類運動空間在醫(yī)療建筑中的設(shè)置特點，從體醫(yī)融合的角度分析目前存在的問題，并對比美國健康維護醫(yī)療中心（HMO, Health Maintenance Organization）的工作機制，提出相關(guān)建議與展望。   在國內(nèi)，國民運動健康習(xí)慣尚未養(yǎng)成，醫(yī)院仍在國民與健康兩者間發(fā)揮主導(dǎo)建構(gòu)作用，健康首先不是從國民自身預(yù)防觀念出發(fā)，而是由疾病倒逼、醫(yī)院介入式治療開始獲得，國內(nèi)體醫(yī)融合首步應(yīng)從以醫(yī)為主開始[5]。通過分析各類醫(yī)療建筑中運動空間的設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)則、實際運行效果以及存在問題，進一步剖析“醫(yī)”融“體”的困境。
 
綜合性醫(yī)院中康復(fù)運動空間
按照《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科基本標(biāo)準(zhǔn)》二級以上綜合醫(yī)院應(yīng)當(dāng)獨立設(shè)置康復(fù)醫(yī)學(xué)科科室開展康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。二級綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科獨立配置門診和病房，總使用面積不少于500平方米，床位至少為醫(yī)院床位數(shù)的2.5%，但不得少于10床。其中，為緩解癥狀或改善功能而進行全身或身體某一部分的運動以達到治療目的的康復(fù)治療訓(xùn)練方法定義為運動療法（簡稱PT），運動治療用房面積占比約22%；運動治療專業(yè)設(shè)備至少配備訓(xùn)練用墊、肋木、姿勢矯正鏡、平行杠、楔形板、輪椅、訓(xùn)練用棍、砂袋和啞鈴、墻拉力器、肌力訓(xùn)練設(shè)備、前臂旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練器、滑輪吊環(huán)、電動起立床、功率車，治療床（含網(wǎng)架）、連續(xù)性關(guān)節(jié)被動訓(xùn)練器（CPM）、訓(xùn)練用階梯、訓(xùn)練用球、踏步器、助行器、平衡訓(xùn)練設(shè)備、運動控制能力訓(xùn)練設(shè)備、功能性電刺激設(shè)備、兒童運動訓(xùn)練器材等。
在新建的綜合性醫(yī)院中，由于場地、建筑空間均比較富裕，普遍重視康復(fù)醫(yī)學(xué)的作用與發(fā)展。在運動治療空間布局方面，一般集中設(shè)置在康復(fù)醫(yī)學(xué)科病區(qū)，并以運動康復(fù)訓(xùn)練大廳形式出現(xiàn)，綜合醫(yī)院里一般設(shè)置在標(biāo)準(zhǔn)病區(qū)單層的敞開空間，突出主動運動特點，既為病患提供積極向上的運動空間，也方便康復(fù)設(shè)備的系統(tǒng)化布設(shè)，如圖3。 在既有綜合醫(yī)院開展運動康復(fù)訓(xùn)練項目，普遍受制于場地和治療師人數(shù)的限制，一方面僅針對有限的慢病康復(fù)患者開放，另一方面項目只能在患者所屬病區(qū)簡陋的空間內(nèi)進行，如圖4。 綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科更突出運動康復(fù)的早期介入，與疾病急性期治療更為緊密，對患者病情穩(wěn)定后的（或慢病的）運動康復(fù)治療缺乏足夠重視。同時，我國康復(fù)患者住院周期長、床位周轉(zhuǎn)率低，綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科常處于超負(fù)荷運作狀態(tài)，滯留的住院患者難以轉(zhuǎn)出。這導(dǎo)致早期患者無法得到及時的康復(fù)治療，另一方面在床位周轉(zhuǎn)率的壓力下科室更傾向于壓縮業(yè)已緊張的運動康復(fù)訓(xùn)練空間。
  按照《康復(fù)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)》我國僅設(shè)二級、三級康復(fù)醫(yī)院，康復(fù)治療區(qū)域分別不低于800平方米、3000平方米，運動治療用房面積占比約22%。運動治療專業(yè)設(shè)備配置方面，二級康復(fù)醫(yī)院與綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科要求一致，但三級康復(fù)醫(yī)院要求更高，增加：劃船器、手指訓(xùn)練器、生物反饋訓(xùn)練設(shè)備、減重步行訓(xùn)練架、專用運動平板、情景互動訓(xùn)練設(shè)備以及康復(fù)機器人。同時，二級和三級康復(fù)醫(yī)院必須設(shè)置滿足運動、階梯訓(xùn)練等功能的室外康復(fù)場地。
運動治療訓(xùn)練大廳使用頻率高，一般設(shè)置在建筑首層，成人和兒童訓(xùn)練空間應(yīng)分別設(shè)置；應(yīng)設(shè)訓(xùn)練區(qū)、休息區(qū)和輪椅存放區(qū)，宜設(shè)家屬等候區(qū)；為方便訓(xùn)練器具的擺放和使用，運動療法訓(xùn)練大廳多為大空間開敞式結(jié)構(gòu)，柱網(wǎng)尺寸一般采用7.8m～8.4m，凈高不宜低于3.3m，可設(shè)移動式隔斷；充分利用自然采光通風(fēng)，改善室內(nèi)環(huán)境。
某省康復(fù)醫(yī)療中心將挑高的PT大廳錯層設(shè)置在康復(fù)醫(yī)療大樓內(nèi)部，各病區(qū)可實現(xiàn)共享；某市國際康復(fù)醫(yī)院PT大廳設(shè)在類似體育館單層建筑內(nèi)，配置的康復(fù)機器人設(shè)備通過活動隔斷與其他空間分開。如圖4。 此外，采用體育運動項目和娛樂項目作為手段對患者進行治療的文體療法，在康復(fù)治療中起著PT療法的補充和延伸的作用。文體治療多設(shè)置室內(nèi)球類訓(xùn)練場、器械活動室、體操房、娛樂活動室等活動用房，因其特殊的使用要求和空間要求，應(yīng)單獨設(shè)置在一層或頂層。
室外康復(fù)場地在《康復(fù)醫(yī)院建筑設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)（征求意見稿）》（以下簡稱《新標(biāo)準(zhǔn)》）沒有對室外康復(fù)場地面積進行強制性要求，但必須具備滿足運動、階梯訓(xùn)練等至少2種以上功能，設(shè)置羽毛球場、階梯訓(xùn)練場和跑步道的室外場地面積宜大于1000m²。
目前我國康復(fù)醫(yī)療服務(wù)三級體系采用的是由綜合醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)療機構(gòu)、家庭社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)上下貫通、分層次、分階段承擔(dān)，專業(yè)的康復(fù)醫(yī)院在康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系中起著康復(fù)診療平臺和樞紐作用。根據(jù)《新標(biāo)準(zhǔn)》的要求，康復(fù)醫(yī)院擁有更多運動康復(fù)治療手段、更全面的環(huán)境設(shè)施及更專業(yè)的康復(fù)設(shè)備，但在新建康復(fù)醫(yī)療機構(gòu)的實際運行調(diào)研中也發(fā)現(xiàn)康復(fù)患者住院時間長，除兒童康復(fù)外PT大廳每日人員密度非常大，高端康復(fù)設(shè)備預(yù)約排隊周期長。主要原因是：城市級區(qū)域范圍內(nèi)優(yōu)質(zhì)的、專業(yè)的康復(fù)醫(yī)療資源供不應(yīng)求；在發(fā)展增量、調(diào)整存量政策背景下，符合條件的醫(yī)院擬轉(zhuǎn)型為康復(fù)醫(yī)院，但對標(biāo)《新標(biāo)準(zhǔn)》仍存在轉(zhuǎn)型難度；各級康復(fù)醫(yī)療機構(gòu)間上下轉(zhuǎn)診的聯(lián)動機制仍存在障礙。
  隨著醫(yī)院的業(yè)務(wù)發(fā)展、工作壓力的增大，醫(yī)院的管理者越來越關(guān)注職工的身心健康，創(chuàng)造條件鼓勵職工加強體育鍛煉，提高自身素質(zhì)，釋放工作壓力。有越來越多的醫(yī)院主動壓縮行政辦公區(qū)域，擠出院內(nèi)空間創(chuàng)辦職工健身中心，聘請專業(yè)教練開展有氧運動、力量訓(xùn)練、球類比賽等，還配套建設(shè)相應(yīng)的更衣室和洗漱室，提供相關(guān)便利。與此同時，醫(yī)院工會也積極開設(shè)各類體育健身俱樂部組織活動，踐行“健康中國，醫(yī)者先行”。 該類健身空間與社會上商業(yè)健身俱樂部類似，只不過場地設(shè)置在了醫(yī)院內(nèi)部且不收費，面向群體是醫(yī)院的工作人員，主要關(guān)注醫(yī)院職工身心健康，解決職工亞健康狀態(tài)的問題，具備疾病預(yù)防的屬性。工會成立的各類俱樂部開展的院外活動更多作用則是傳遞健康生活方式觀念。從體醫(yī)融合角度，醫(yī)院內(nèi)健身俱樂部受眾過于單一，如能服務(wù)拓展至病患群體，從專業(yè)運動方法、體質(zhì)監(jiān)測手段、健身訓(xùn)練器械運用等方面利用醫(yī)院各類資源給出疾病、損傷預(yù)防的體醫(yī)服務(wù)方案，應(yīng)用前景更為廣闊。目前，西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)院健身中心已開設(shè)了類似體醫(yī)融合健身俱樂部 [6]。
  美國是體醫(yī)結(jié)合的倡導(dǎo)者以及先行者，較早的將體育與醫(yī)療衛(wèi)生健康進行融合。通過體育活動作為健康促進的重要方式，在政府的頂層設(shè)計下，走出了體育與醫(yī)療衛(wèi)生健康協(xié)同發(fā)展之路。其中，HMO醫(yī)療中心就是其中非常典型的范例，其從業(yè)人員主要是醫(yī)生和其他醫(yī)務(wù)人員，向 HMO 的用戶提供一系列門診醫(yī)療服務(wù)和初級衛(wèi)生保健。HMO 醫(yī)療中心屬于醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，既提供衛(wèi)生保健服務(wù)，又承擔(dān)日常健康維護和醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。
傳統(tǒng)醫(yī)療與以HMO醫(yī)療中心為代表的管理式醫(yī)療，最本質(zhì)的差別在于管理式醫(yī)療采取預(yù)付費制度。1973年美國《健康維護組織法》頒布后，HMO快速發(fā)展。參加者在就診選擇上僅限于該組織服務(wù)網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的醫(yī)生和醫(yī)院，并且每位參加者均有一位固定的全科醫(yī)生，決定參加者關(guān)于是否轉(zhuǎn)診和住院事宜。HMO有明顯的重預(yù)防特征，深入社區(qū)進行健康保健宣傳和服務(wù)，通過網(wǎng)絡(luò)來管理會員，督促會員養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，控制疾病，預(yù)防疾病發(fā)生。同時鼓勵會員采用健康生活方式，為用戶提供諸如免費健身房、社區(qū)干預(yù)等服務(wù)，如果會員在過去的一年積極參與體育健身，會相應(yīng)降低當(dāng)年保費。
  加強康復(fù)醫(yī)療分級服務(wù)體系建設(shè)
由于我國康復(fù)醫(yī)療起步較晚未形成完善的體制機制，三級康復(fù)醫(yī)療機構(gòu)間的聯(lián)動性較差，導(dǎo)致無論綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，還是康復(fù)醫(yī)院均人滿為患，開展運動康復(fù)治療與訓(xùn)練空間均供不應(yīng)求，整體分布成不合理倒金字塔型結(jié)構(gòu)。大力發(fā)展與釋放康復(fù)資源應(yīng)是當(dāng)務(wù)之急,發(fā)展增量、調(diào)整存量,加快符合新標(biāo)準(zhǔn)的康復(fù)醫(yī)院建設(shè)，鼓勵符合條件的醫(yī)院轉(zhuǎn)型為康復(fù)醫(yī)院，制定利好政策積極引入社會資本辦康復(fù)醫(yī)療機構(gòu),更廣泛地吸納“體”融“醫(yī)”的體育醫(yī)院進入體系，多元化地緩解區(qū)域空間內(nèi)供需不平衡的現(xiàn)狀。與此同時，打破目前綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科、康復(fù)醫(yī)療機構(gòu)與家庭社區(qū)康復(fù)點之間單一的過渡關(guān)系，探索建立康復(fù)醫(yī)療聯(lián)合體，推動分工協(xié)作、分級診療制度的建立，促進完善上下聯(lián)動的轉(zhuǎn)診機制，共同為康復(fù)患者定制全面的個性化的康復(fù)治療方案，分時段分階段分步驟提供系統(tǒng)性的康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。
創(chuàng)新完善康復(fù)醫(yī)院規(guī)劃建設(shè)模式 
目前康復(fù)醫(yī)院的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)主要是參照《綜合醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》、《康復(fù)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)》，隨著康復(fù)醫(yī)院建筑設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)的征求意見，康復(fù)醫(yī)院的規(guī)劃、設(shè)計與建設(shè)將會更有據(jù)可依，征求意見稿的條款內(nèi)容更針對康復(fù)醫(yī)院的特點、更符合康復(fù)病患的特殊使用需求。從體醫(yī)融合的角度，建議考慮研究體育場館設(shè)施與康復(fù)醫(yī)院的結(jié)合或聯(lián)動的可行性：一方面，現(xiàn)代醫(yī)院建筑設(shè)計有向醫(yī)療綜合體（Medical Mall）的發(fā)展趨勢，運動康復(fù)、預(yù)防保健機構(gòu)及設(shè)施是都醫(yī)療綜合體中不可缺少的組成部分，借鑒這一趨勢并結(jié)合康復(fù)醫(yī)院康復(fù)運動空間的特點，可考慮新建康復(fù)醫(yī)院與體育場館同一選址、同步設(shè)計建設(shè)、共享運營；另一方面，在目前閑置狀態(tài)的體育場館內(nèi)挖掘空間改造為二級康復(fù)醫(yī)院或康復(fù)醫(yī)療中心，這樣的建設(shè)模式符合國家體育總局趙勇副局長在體醫(yī)融合工作座談會上“把體育健康設(shè)施打造成醫(yī)療康復(fù)設(shè)施”的要求。
 
拓展醫(yī)院內(nèi)健身俱樂部功能
根據(jù)院內(nèi)職工健身中心、健身俱樂部的現(xiàn)狀，借鑒美國HMO醫(yī)療中心工作機制，以醫(yī)生為代表的醫(yī)院健身俱樂部可推動發(fā)展為類似HMO的健康管理平臺，亞健康者（含來院患者）可以俱樂部會員入會，俱樂部平臺突出預(yù)防特點，推廣健康生活方式，收集體測或健康數(shù)據(jù)，聯(lián)動醫(yī)保加強會員健康管理的持續(xù)性與長效性。
 
[1]  王波，董杰等.“體醫(yī)融合”服務(wù)需求及影響因素研究[J].當(dāng)代體育科技,2018,8(10):173-177.
[2]  陳偉，閱?。泽w為主，體醫(yī)滲透、體文結(jié)合，培養(yǎng)“一專多能”應(yīng)用型人才[J].成都體育學(xué)院學(xué)報，2006(32):1-5.
[3]  江蘇省體育局.全省首家體育醫(yī)院綜合門診部落戶常州奧體中心[EB/OL].2016-03-09.
http://www.jssports.gov.cn/art/2016/3/9/art_294_88042.html.
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通信作者：陳戎，Email：carsonrong@yeah.net